הגישה המוטיבציונית ויישומה בעבודה עם מטופלי אל סם

ארגז הכלים / הגישה המוטיבציונית ויישומה בעבודה עם מטופלי אל סם

מאת: נטלי רט, עו"ס מטפלת 

אחד הכלים המרכזיים איתם עובדים מטפלים בהתמכרויות הוא מודל הריאיון המוטיבציוני. הריאיון המוטיבציוני התחיל כטיפול במכורים אך הוכח כיעיל מול טווח רחב של התנהגויות שקשורות לבריאות, ניתוח של הספרות מראה כי הריאיון המוטיבציוני אפקטיבי כמו טיפולים אחרים ועולה על טיפול בפלסבו ועל חוסר טיפול בקרב מכורים (Wilson, Schlam,2004).

מרבית בני הנוער שמגיעים לטיפול באל סם, מופנים לטיפול ע"י שרות מבחן, בית הספר או ההורים וכך ומעשה, בקרב כ- 80% מהמטופלים ההגעה לטיפול מבוססת על מניעים חיצוניים, מצב הגורם להם להגיע עם מוטיבציה נמוכה לשינוי בהרגלי השימוש שלהם. בניגוד למשתמשים מבוגרים, שכבר יכולים להצביע בקלות על המחירים שהשימוש גובה מהם,  בני הנוער מתקשים להתחבר למחירים הנלווים לשימוש, ותפישת עולמם רואה בשימוש דבר חיובי ומהנה. יתרה מזאת, גם בקרב אלו שהמוטיבציה לשינוי היא פנימית, כלאמר מגיעים לטיפול מרצון, עדיין זקוקים להגברת תהליך המוטיבציה לשם יצירת שינוי אמיתי (Bell, 2004).

הגישה המוטיבציונית נוסחה בשנות ה-80 על ידי William Miller ו-Stephen Rollnick. הגישה היא תולדה של עבודתם רבת השנים בתחום ההתמכרויות והכרתם כי התערבויות מתעמתות אינן יעילות בהבאה לשינוי התנהגותי.

אחד מהעקרונות המנחים את הגישה הוא  יכולת ההקשבה  של המטפל ככלי היכול לעורר את כוחותיו של המטופל, תבונתו הפנימית, סיבותיו לשינוי והדרכים להשגת שינוי התנהגותי (מיכאל,2007).

גישת הראיון המוטיבציוני מבוססת למעשה על מעגל השינוי שהציעו דיקלמנטה ועמיתיו (בתוך מיכאל, 2007) שמתאר את התחנות דרכם עובר האדם בדרך לשינוי. מעגל השינוי הנו מודל בן חמישה שלבים המייצגים את אותם התחנות.

6.א. שלבי מעגל השינוי:

  1. שלב טרום התלבטות: מהווה את מקום הכניסה למעגל השינוי. בשלב זה האדם אינו שוקל עדיין את האפשרות של שינוי ברצינות, אם מפני שאינו רואה את מצבו כבעיתי ואם מפני שאינו מסכים שבעייתו חמורה כפי שסביבתו טוענת. בשלב זה תוצג מערכת טיעונים והגנות המצדדת בשימור ההתנהגות הלא אדפטיבית.
  2. שלב ההתלבטות: שלב זה האדם מאופיין באמביוולנטיות- מחד האדם מודע לבעייתו וחושב על שינוי אך מנגד דוחה אותו. הטיעונים של האדם בשלב זה יהיו מלאי סתירות ובלתי מגובשים ונראה כי הוא מחכה שיקרה עוד דבר אחד על מנת להוציא את עצמו ממעגל האמביוולנטיות ויתחיל בשינוי.
  3. שלב ההחלטה וההכנה: בשלב זה המשתמש עושה מאזן החלטות כאשר לנגד עיניו עומדות הסוגיות הבאות: תועלת עצמי; תועלת לאחרים; האם הוא בסדר בעיני עצמו; האם הוא בסדר בעייני אחרים. במידה והכריע שהוא מעוניין להפסיק את השימוש יצהיר על כוונתו ורצונו להשתנות. החלטה זו נובעת עקב משבר חריף או בעקבות כך שהגיע למקום הנמוך ביותר מבחינתו. זהו שלב שבו נפתח לזמן מוגבל צוהר של אפשרויות שהמטופל יכול לעבור דרכו ולהתחיל בשינוי. יש לזכור שההחלטה כשלעצמה אינה מנבאת הצלחה.
  4. שלב הפעולה : בשלב זה נפתח חלון הזדמנויות באמצעות הצטרפות לתוכנית גמילה וטפול, המשתמש עוסק בפעולה מסוימת המיועדת להביא לשינוי, קרי, קבלת עזרה, והפסקת השימוש. שלב זה אורך כשלושה עד שישה חודשים והא שלב טעון ומלחיץ ועל המטפל לגלות התחשבות, תמיכה ועידוד.
  5. שלב האחזקה והמעידה: בשלב זה האדם עומד בפני האתגר של מניעת נפילה ושימור השינוי שהושג בשלב הקודם. לרוב נדרשים לכך כישורים ואסטרטגיות שונים מאלו שנדרשו כדי להשיג את השינוי ובלעדיהם קטנים סיכויי המטופל לשמר את השינוי. (זהו השלב הקשה והתובעני ביותר). ככל שהמשתמש יחווה מספר רב של כמיהות ומעידות, כך תגדל תחושת חוסר האמון בעצמו וביכולתו לשלוט בגורלו, מעידות רבות יגררו נסיגה (RELAPS) בכל התחומים וחזרה לשלבים הראשונים.

מילר ורולניק (2000), פיתחו מודל עבודה המחלק את הטיפול לשלושה שלבים, לדידם, היות והמטופלים אינם זהים בכוחותיהם ויכולותיהם העבודה עם כל אחד היא אישית ו על מנת לעזור למטופל לעבור דרך שלבי מעגל השינוי לעבר שלב השימור, פיתחו  מספר אסטרטגיות עבודה  וטכניקות טיפוליות ייחודיות עבור כל שלב במעגל השינוי אותו בנו.

6.ב. שלבי הטיפול על פי Miller& Rollnick (2000):

  1. שלב ראשון – יצירת מוטיבציה– זהו השלב ההתחלתי שמטרתו להביא את המטופל לחשוב על שינוי ולהגיע לקבלת החלטה להירתם לתוכנית שינוי. המטרה העיקרית של השיחה הראשונה היא שתהייה שיחה שנייה ושייווצר קשר כלשהו להמשך תהליך האבחון ולכניסה לשלב הבא.
    בשלב זה המטופל יהיה פעיל והמטפל יחווה כסביל, המטפל יעביר מסר של בטחון ביכולותיו המקצועיות ולצד זה ידגיש את אחריות המטופל להצלחת הטיפול תוך הדגשת חופש הבחירה שלו. המטפל ימנע מסגנון שאלות "חוקרות" ומהפגנת שיפוטיות והאשמה ותיוג וכן ישאף להעביר מסר של הכלה והבנה של הכוחות והקשיים של המטופל וכן את הקושי וההתלבטות. נקודה נוספת היא שיש להימנע מלהציב את השימוש במרכז השיחה. זאת ועוד, על המטפל  להיות מודע לאפשרות שעצם השיחה סביב נושא רגיש שכזה תעורר התנגדות ולכן יש לקבל את החלק הנ"ל, ובו בעת לשקף את האפשרויות האחרות העומדות בפניו, כולל המשכת השימוש.
  2. שלב שני – חיזוק המוטיבציה- כשקיימים ניצנים של בשלות מצד המטופל לדבר על הבעיה ולשקול מצב של שינוי בהרגלים. בשלב זה על המטפל להגביר את הספקות של המטופל ביחס למצבו ואת מודעותו לקשר בין השימוש למצבו. חשוב שלא להיות נלהב להציע עצות , יש לתת למטופל את ההרגשה שהוא המומחה לעצמו ולהציג בפניו את שלל האפשרויות העומדות לפניו, להתייחס למטרות שלו כפי שהוא מנסח אותן גם אם הן לא סובבות סביב הפסקת השימוש, ולנסות לקשר ככל האפשר בין המטרות לשימוש, יש להתייחס לעובדות ועצות מעשיות, תוך ווידוא שהמטופל מבין את המשוב שאנו נותנים לו בעיקר סביב מושגים מקצועיים. בשלב זה ניתן להציע למטופל לתרגם את המחויבות שלו למעשה ובכך להכשיר את הקרקע לשלב השלישי.
  3. שלב שלישי – בניית התוכנית לפעולה- שלב זה קרוב לוודאי שהמטופל בשל יותר לטיפול. יש לבצע סקירה חוזרת של כל מה  שנלמד על המטופל עד כה תוך הדגשת נזקי השימוש, הסיבות בעד ונגד תהליך ההפסקה ואת הקושי הכרוך בכניסה לטיפול מסודר. בשלב זה שוב יש לסקור את האפשרויות העומדות בפניו תוך שימת דגש על טיפול ארוך טווח וכוללני.

6.ג. אסטרטגיות העבודה על פי Miller& Rollnick (2000):

  1. 1. אמפתיה: סגנון הטיפול הינו חם, מכבד ומקבל. קיימת הבנה כי אמביוולנטיות היא חלק אינטגראלי מתהליך הפסקת השימוש.
  2. 2. הצבע על סתירות בין ההתנהגות הנוכחית והמטרות האישיות המשמעותיות. התפיסה היא שאין מכור שאינו רוצה להיגמל באופן מוחלט.
  3. 3. המנע מווכחנות: יש לעבוד דרך ההכחשה ולא להתעמת עם המטופל. יש לאפשר אווירה נעימה ויחסים נוחים שיאפשרו שיתוף פעולה תוך התקדמות בקצב של המטופל.
  4. 4. זרום עם ההתנגדות: מטרת הטיפול אינה צייתנות. התנגדות היא חלק טבעי בתהליך השינויים. יש לבחון את רמת המוטיבציה על פי התנהגותו ולא על פי הצהרותיו.
  5. 5. תמוך ביעילות עצמית: הגישה רואה במטפל מומחה לענייני התמכרויות ובמטופל מומחה לענייני עצמו ורק הוא זה שיודע מה מתאים ונכון לו. יש לעזור למשתמש להאמין במסוגלותו, וביכולת שלו להשתנות, שאחרים הצליחו וכי עומדות בפניו מספר אלטרנטיבות . הגישה רואה כישלונות כניסיונות. המטופל חופשי לבחור את האלמנטים שלדעתו יעזרו לו להשיג את השינוי המיוחל.

בשנים האחרונות הוכח כי התנהגותו של המטפל משפיעה על המוטיבציה לשינוי בקרב מכורים  ולכן, בעבודה היומיומית שלי עם המטופלים-החל מהפגישה הראשונה ולאורך הטיפול כולו וכן כאשר אני מייעצת  להורים שזה עתה גילו על השימוש של ילדיהם בפעם הראשונה והם נצבים מולי מבולבלים וחסרי אונים, אני מכוונת אותם לנהל שיחה עם ילדיהם לצורך הבאתם לפגישה ראשונה באל סם בהשראת עקרונות העבודה של המודל ותמיד מזכירה להם כי מהרגע שהצליחו להביא אותו לפגישה הראשונה עלי מוטלת המשימה להביאו לפגישה השנייה.

מקורות:

  • מיכאל,א. (2007). התמכרות והחלמה. קריית ביאליק: אח.
  • Bell, T.(2004). Motivating adolescents to recover. Addiction Professional. May.14-20.
  • Wilson,A,T;. Schlam,T,R.(2004) The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders.Clinical Psychology Review 24 ,pp 361–378